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PARECER TÉCNICO Nº 006/2013 – Solicitação de esclarecimentos sobre as competências dos enfermeiros

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26.06.2013

Parecer referente à solicitação de esclarecimentos sobre as competências dos Enfermeiros no tratamento de feridas, bem como o direito de atender consultas em estabelecimentos privados e o direito de usar lâmina de bisturi no desbridamento conservador.

1. JUNTADA DE DOCUMENTOS

– Solicitação da Enfermeira Andréa Regina Soares de Souza, protocolado no COREN-RO em 2013;

– Portaria COREN-RO n. 025 de 27 de fevereiro de 2013, designando a conselheira Jussara da Silva Barcelos Ferreira a emitir parecer técnico diante da solicitação.

1. ANÁLISE DE ADMISSIBILIDADE

Em cumprimento à Portaria COREN – RO n. 025 de 27 de fevereiro de 2013, tem este o objetivo de emitir parecer técnico sobre a atividade do enfermeiro no tratamento de feridas, bem como o direito de atender consultas em estabelecimentos privados e o direito de usar lâmina de bisturi no desbridamento conservador.

3.1 DESBRIDAMENTO DE LESÕES CUTÂNEAS

Existem vários métodos de desbridamento que poderão ser utilizados para a limpeza das lesões cutâneas com presença de necrose e ou corpos estranhos. Para uma escolha mais adequada às condições do paciente, é necessário conhecer profundamente as indicações, contraindicações, vantagens e desvantagens de cada um.

Existem dois métodos para o desbridamento de lesões cutâneas: o seletivo – que removem apenas os tecidos inviáveis sem afetar o tecido vivo; e o não seletivo que removem os tecidos inviáveis e os viáveis. São classificados segundo o mecanismo de ação em: desbridamento cirúrgico; instrumental não cirúrgico (também chamado de instrumental conservador); mecânico; químico/enzimático e autolítico.

Os critérios para a escolha devem estar pautados nos seguintes itens: condições clínicas do paciente; urgência – em situações como infecção, celulite avançada, osteomielite, é necessária a escolha de um método mais rápido; tipo de tecido necrosado – a aderência e a consistência são parâmetros importantes de escolha do método e a habilidade e competência – este aspecto é extremante importante, especialmente quando a escolha é pelo método instrumental não cirúrgico, onde aspectos éticos também são considerados.

O desbridamento cirúrgico é a técnica mais rápida para remoção da necrose, principalmente quando o paciente necessita de intervenção urgente, como nos casos de processos infecciosos graves, também é utilizado em situações que exijam a remoção maciça de tecidos. É uma atribuição exclusiva de cirurgiões, deve ser realizada no centro cirúrgico, com técnica asséptica e sob anestesia (local, peridural ou geral).

O desbridamento mecânico consiste na aplicação de força mecânica diretamente sobre o tecido necrótico a fim de facilitar sua remoção, promovendo um meio ideal para a ação de coberturas primárias e está em desuso.

O desbridamento enzimático consiste na aplicação tópica de enzimas desbridantes diretamente no tecido necrótico.

O desbridamento instrumental conservador pode ser realizado à beira do leito ou ambulatorial, em lesões cuja área de necrose não seja muito extensa. Nestes casos, a analgesia local geralmente não é necessária visto que o tecido necrótico é desprovido de sensação dolorosa. Nos casos de lesões extensas ou úlceras em estágio IV, o paciente deverá ser encaminhado ao centro cirúrgico.

Se o profissional optar pelo desbridamento instrumental não cirúrgico (à beira do leito ou ambulatorial), deverá considerar:

1) Suas próprias habilidades para o procedimento:

· Conhecimento da anatomia da pele e estruturas adjacentes;

· Reconhecimento dos tipos de necrose, diagnóstico diferencial e indicações do desbridamento para cada estrutura;

· Capacidade de intervir nas possíveis complicações, como sangramento.

2) Tempo, local e situação:

· O desbridamento deverá ser realizado em local tranquilo, com boa iluminação, onde existam condições de realização da técnica e atendimento às possíveis complicações.

3) Os limites do paciente/profissional:

· O procedimento não deverá ultrapassar 30 minutos. Caso contrário levará o paciente/profissional à fadiga e desconforto;

4) A suspensão do procedimento quando:

· Aumentar o nível de stress paciente / profissional;

· Ocorrer sangramento anormal ou excessivo;

· Observar presença do tendão, fáscia muscular ou periósteo.

5) O tecido necrótico é avascular. Logo, não sangra. É desprovido de terminações nervosas. Logo, não causa dor. Tem odor desagradável e é fonte de infecção. Sua retirada é um procedimento seguro e sem complicações, desde que seja realizado por um profissional habilitado. Caso contrário, deve-se optar por outras técnicas de desbridamento que também são eficazes e oferece menor risco de complicações.

A técnica de desbridamento instrumental não cirúrgico deverá ser realizada com técnica asséptica. Para casos de sangramento inesperado, o profissional deverá ter à disposição material para hemostasia (Ex. alginato de cálcio, compressão com gaze). Para esta técnica podemos utilizar as técnicas de Cover, Square e Slice.

A Técnica de Cover utiliza-se de lâmina de bisturi para descolamento das bordas do tecido necrótico. Após o descolamento completo das bordas e melhor visão da parte interior do tecido, inicia-se o descolamento desta área separando-a do tecido íntegro até que toda a necrose seja retirada.

A Técnica de Square utiliza-se uma lâmina de bisturi para realização, no tecido necrótico, que divide o tecido necrótico em pequenos quadrados (2mm a 0,5cm) que vão sendo removidos da lesão um a um, sem risco de comprometimento tecidual mais profundo.

A Técnica de Slice utiliza uma lâmina de bisturi ou tesoura de Íris a fim de remover necrose de coagulação ou liquefação que se apresenta na ferida de forma irregular.

1. ATUAÇÃO DA ENFERMAGEM:

A Enfermagem é uma profissão regulamentada pela Lei n° 7.498/86 e pelo Decreto n° 94.406/87, cuja atividade principal é a assistência de enfermagem preventiva, curativa e de recuperação aos clientes/pacientes. Seus profissionais obedecem as normas e princípios de condutas descritas pela Resolução COFEN n° 311/2007 (Conselho Federal de Enfermagem, 2007).

Considerando o artigo 11, Inciso I da lei 7.498/86, coloca como privativo do enfermeiro:

i) Consulta de Enfermagem;

j) Prescrição da Assistência de Enfermagem;

m) Cuidados de Enfermagem de maior complexidade Técnica e que exijam conhecimentos de base científica e capacidade de tomar decisões imediatas.

Inciso II – Como integrante da Equipe de Saúde, alíneas:

a) Participação no planejamento, execução e avaliação da programação de saúde;

b) Participação na elaboração, execução e avaliação dos planos assistenciais de saúde;

c) Prescrição de medicamentos estabelecidos em programas de saúde pública e em rotina aprovada pela instituição de saúde;

f) Prevenção e controle sistemático de danos que possam ser causados à clientela durante a assistência de enfermagem.

Considerando a Resolução COFEN 389/11 que reconhece as Especializações para o Enfermeiro;

Considerando a Resolução COFEN 159/93 que dispõe sobre a obrigatoriedade da Consulta de Enfermagem em todos os níveis de assistência à saúde, em instituições públicas e privadas.

Considerando a Resolução COFEN 197/97 que reconhece as terapias alternativas como especialidade de enfermagem.

Considerando a Resolução COFEN 311/07 que Aprova a reformulação do Código de Ética dos profissionais de enfermagem e dá outras providências. Destacando-se:

[…]

PREÂMBULO

A Enfermagem compreende um componente próprio de conhecimentos científicos e técnicos, construído e reproduzido por um conjunto de práticas sociais, éticas e políticas que se processa pelo ensino, pesquisa e assistência. Realiza-se na prestação de serviços à pessoa, família e coletividade, no seu contexto e circunstâncias de vida.

[…]

PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS
O Profissional de Enfermagem exerce suas atividades com competência para a promoção da saúde do ser humano na sua integridade, de acordo com os princípios da ética e da bioética.
CAPÍTULO I

DAS RELAÇÕES PROFISSIONAIS

DIREITOS

Art. 1º – Exercer a enfermagem com liberdade, autonomia e ser tratado segundo os pressupostos e princípios legais, éticos e dos direitos humanos.

Art. 2º – Aprimorar seus conhecimentos técnicos, científicos e culturais que dão sustentação a sua prática profissional.

RESPONSABILIDADE E DEVERES:

Art.. 5º – O profissional de enfermagem exerce a profissão com justiça, compromisso, equidade, resolutividade, dignidade, competência, responsabilidade, honestidade e lealdade.

SEÇÃO I
DAS RELAÇÕES COM A PESSOA, FAMÍLIA E COLETIVIDADE.
DIREITOS
Art. 10 – Recusar-se a executar atividades que não sejam de sua competência técnica, científica, ética e legal ou que não ofereçam segurança ao profissional, à pessoa, família e coletividade.

RESPONSABILIDADES E DEVERES

Art. 12 – Assegurar à pessoa, família e coletividade assistência de enfermagem livre de danos

decorrentes de imperícia, negligência ou imprudência.

Art. 13 – Avaliar criteriosamente sua competência técnica, científica, ética e legal e somente aceitar

encargos ou atribuições, quando capaz de desempenho seguro para si e para outrem.

Art. 14 – Aprimorar os conhecimentos técnicos, científicos, éticos e culturais, em benefício da

pessoa, família e coletividade e do desenvolvimento da profissão.

Art. 21 – Proteger a pessoa, família e coletividade contra danos decorrentes de imperícia,

negligência ou imprudência por parte de qualquer membro da equipe de saúde.

PROIBIÇÕES

Art. 30 – Administrar medicamentos sem conhecer a ação da droga e sem certificar-se da

possibilidade de riscos.

Art. 31 – Prescrever medicamentos e praticar ato cirúrgico, exceto nos casos previstos na legislação vigente e em situação de emergência.

Art. 32 – Executar prescrições de qualquer natureza, que comprometam a segurança da pessoa.

Art. 33 – Prestar serviços que por sua natureza competem a outro profissional, exceto em caso de emergência.

Considerando o Parecer 855/99 do Coren-SP, onde o enfermeiro poderá realizar desbridamento instrumental não cirúrgico em lesões cuja área de necrose não seja muita extensa. Neste caso, o desbridamento poderá ser realizado a beira do leito.

Considerando o Parecer Técnico do Coren-SC Nº010/AT/2004 sobre Desbridamento mecânico de feridas;

Considerando o Parecer Coren-SP CAT Nº 013/2009 – Parecer sobre os aspectos legais e técnicos da realização de desbridamento pelo enfermeiro;

Considerando o Parecer do Coren-DF Nº 003/2011- Competência do enfermeiro para realização de desbridamento mecânico na assistência domiciliar.

Considerando o Parecer Técnico do Coren- RO Nº 03/2012, favorável a implantação do PROTOCOLO DE PREVENÇÃO E TRATAMENTO DE LESOES CUTÂNEAS elaborado pela Secretaria Municipal de Saúde de Porto Velho sem restrições quanto à atuação dos profissionais de enfermagem descritas no mesmo.

Considerando o Parecer da Câmara Técnica de estudos sobre feridas de MG, Parecer Técnico Nº 02, DE 10 DE ABRIL DE 2012 sobre o respaldo para o desbridamento de feridas com bisturi realizado por enfermeiro.

1. DA CONCLUSÃO:

Para realização do desbridamento instrumental não cirúrgico o enfermeiro deve ter habilidade técnica, treinamento específico e deve fazer a escolha da técnica correta de acordo com a característica da necrose de cada lesão cutânea e com as necessidades dos usuários atendidos.

1. DA RECOMENDAÇÃO:

Recomenda-se a necessidade de realização de Protocolos Clínicos e protocolos de Sistematização da Assistência de Enfermagem, conforme Resolução COFEN 358/2009 que garantam a segurança e a normatização da realização do procedimento nos termos da legislação profissional.

SMJ

Este é o parecer.

Porto Velho – RO, 01 de maio de 2013.

Jussara da Silva Barcelos Ferreira

COREN – RO 41274

Conselheira Relatora

 

REFERÊNCIAS:

1. Bergstrom N,.Allman RM, Alvarez OM, Bennet MA, Carlson CE, Franz RA, Ganzer SL, et al:Treatment of Preassure Ulcers: Clinical Practice Guideline No.15 Rockvill MD: U.S. Departament of Health and Human services Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research. AHCPR Publication 1994,12(95): 25-31
2. Agren MS,Stromberg HE. Tropical Treatment of Preassure Ulcers: a randomized comparative trial of variadase and zin oxid. Ostomy/Wound Management 1985,19(1):97-100.
3. Black JM, Black SB, Surgical management of pressure ulcers. Nurs Clin 1987 Jun,22(2):429-438.
4. Boxer AM,Gottesman N, Bernstein H, MandlI. Bebridamente of dermal ulcers and decubiti with colagenase. Geriatrics 1969 Jul,24(7):75-86
5. Mochocki RJ, Lamy PP. The care of decubits ulcers pressure sores. J.Am Geriatr. Soc. 1976
6. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução nº 311, de 08 de fevereiro de 2007. Aprova a Reformulação do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem.Rio de Janeiro: COFEN, 2007.
7. Conselho Regional de Enfermagem de Rondonia – COREN-RO, Caderno de Legislação, Porto Velho: COREN-RO, 9ª Edição, 2013.